|
تعبأ من قبل الموظف/المريض
|
|
اسم الشركة
|
* |
|
اسم المريض
|
|
|
الجوال |
|
|
البريد الإلكتروني |
* |
|
رقم بطاقة التأمين
|
|
|
هل المعالجة تمت في
|
|
|
تاريخ زيارة العيادات الخارجية أو المستشفى
|
|
|
اسم مقدم الخدمات الطبية المركز/المستشفى
|
|
|
اسم الطبيب المعالج
|
|
|
رقم الملف الطبي
|
|
|
اسم المدينة التي تمت فيها المعالجة
|
|
|
اسم الدولة
|
* |
|
سبب المطالبة بالتعويض النقدي
|
|
|
مبلغ المطالبة للتعويض النقدي
|
|
|
تاريخ تقديم الطلب
|
|
|
توقيع الموظف رب الأسرة
|
|